Massas Anexiais e Torção Ovariana: Diagnóstico e Manejo Completo
As massas anexiais, que acometem tubas uterinas, ovários ou tecido conjuntivo adjacente, são um problema comum na ginecologia e podem estar presentes em todas as faixas etárias. Este guia apresenta as diretrizes atualizadas para diagnóstico, avaliação e manejo dessas condições, com ênfase especial na torção ovariana, uma emergência ginecológica.
O que são Massas Anexiais?
Massas anexiais são alterações que acometem:
- Tubas uterinas
- Ovários
- Tecido conjuntivo adjacente
Podem ser diagnosticadas a partir de:
- Alteração do exame físico
- Queixa da própria paciente
- Achado ocasional de exame de imagem
Objetivos Iniciais da Propedêutica
- Identificar a provável etiologia
- Diferenciar quadros agudos que demandam rápida intervenção
- Identificar casos sugestivos de malignidade
Ultrassonografia Transvaginal: Exame de Primeira Linha
A Propedêutica Mais Eficaz
A ultrassonografia transvaginal (USTV) é a técnica de imagem mais utilizada e eficaz para avaliação das massas anexiais.
O que o Exame Deve Avaliar
- Tamanho da massa
- Composição: cística, sólida ou mista
- Lateralidade
- Presença ou ausência de septações
- Excrescências papilares
- Líquido livre na pelve
Dopplerfluxometria Colorida
Avalia as características vasculares das massas através do estudo do fluxo sanguíneo no ovário e no cisto.
Ultrassonografia Abdominal
É útil quando:
- A massa se estende para além da cavidade pélvica
- Não é possível realizar a ultrassonografia transvaginal
Características Suspeitas de Malignidade à USG
⚠️ Sinais de Alerta
- Componente sólido nodular ou papilar que não é hiperecoico
- Septações com espessura irregular (> 2 a 3mm)
- Componente sólido com fluxo ao Doppler colorido
- Presença de ascite
- Massa peritoneal
- Linfonodos aumentados (difícil detecção ao ultrassom)
Indicações Cirúrgicas
Quando a Cirurgia é Indicada
A cirurgia é realizada em caso de:
- Suspeita de malignidade
- Riscos associados à massa: torção, infecção
- Massa sintomática
Tipos de Cirurgia
Para massas ovarianas pode ser realizada:
- Ooforectomia: remoção do ovário
- Cistectomia ovariana: remoção apenas do cisto
A escolha depende das características da lesão e da intenção de preservar a fertilidade.
Posicionamento Oficial da FEBRASGO
📌 Pontos-Chave
- Massas anexiais ocorrem em mulheres de todas as faixas etárias e sua etiologia e frequência variam de acordo com a idade
- A maior parte das massas anexiais são benignas, assintomáticas e diagnosticadas incidentalmente, podendo ser candidatas a uma conduta expectante
- O diagnóstico diferencial entre massas tumorais benignas e malignas é fundamental
- Os painéis de biomarcadores não são suficientes para a avaliação inicial de uma massa anexial
- A ultrassonografia transvaginal é a propedêutica mais eficaz para a avaliação de uma massa anexial
- Em caso de malignidade, o câncer de ovário é neoplasia de pior prognóstico e deve ser tratado rapidamente e em centro de referência em oncologia
- Pacientes com câncer de ovário tratadas por um ginecologista oncológico apresentam melhor prognóstico
✅ Recomendações da FEBRASGO
1. Propedêutica Inicial
A ultrassonografia transvaginal (USTV) é a propedêutica mais eficaz para a avaliação de uma massa anexial.
2. Avaliação de Cistos Suspeitos
Os cistos ovarianos suspeitos devem ser avaliados pelo CA125 sérico e nova USTV.
3. Exames NÃO Recomendados Inicialmente
Tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e tomografia por emissão de pósitrons (PET) não são recomendadas na avaliação inicial de massas anexiais.
4. Cuidados Cirúrgicos
O extravasamento do conteúdo do cisto deve ser evitado no pré e intraoperatório.
5. Biópsia por Congelação
As biópsias por congelação para o diagnóstico intraoperatório de uma massa anexial suspeita são recomendadas quando disponíveis.
6. Confirmação de Malignidade
Em casos de confirmação de malignidade à histologia, durante ou após a laparoscopia diagnóstica:
- Deve ser realizado um relatório médico cirúrgico
- Se possível com inclusão das imagens
- Encaminhamento para um centro de referência em oncologia para tratamento adequado
7. Salpingectomia Oportunística
Considere a salpingectomia oportunística (no momento da ligadura tubária ou histerectomia) como uma cirurgia de baixo risco e eficaz para profilaxia de câncer de ovário.
Torção Ovariana: Emergência Ginecológica
⚠️ Atenção: Intervenção Urgente Necessária
A torção de ovário é uma das causas mais comuns de dor abdominal de origem anexial, ocorrendo em pacientes jovens e necessitando de intervenção o mais precocemente possível, na tentativa de manter a viabilidade do ovário comprometido.
O que é Torção Ovariana?
Manifesta-se quando o ovário e seu pedículo se enrolam no ligamento suspensor do ovário.
Quem Pode Ser Afetado?
- Crianças: devido à excessiva mobilidade dos anexos
- Mulheres adultas: quase sempre associado a uma massa ovariana sólida ou cística com grandes dimensões
Fator de Risco Principal
O risco é maior quando a massa medir entre 8 e 12 cm.
Quadro Clínico da Torção Ovariana
Sintoma Principal
Dor pélvica intermitente e unilateral que pode melhorar ou piorar com o posicionamento.
Sintomas Gastrintestinais (70% dos casos)
- Náuseas
- Vômitos
Importante: Esses sintomas podem induzir a uma confusão com:
- Apendicite
- Obstrução intestinal
- Isquemia mesentérica
Os sintomas podem se prolongar por dias ou até semanas.
Exame Físico
- Massa anexial palpável unilateral em até 70% dos casos
- Pode apresentar rápido aumento devido à congestão vascular progressiva
- Febre é incomum, ocorrendo apenas na presença de complicação, como na necrose do anexo envolvido
Diagnóstico da Torção Ovariana
Ultrassonografia + Doppler
Em geral, o diagnóstico é bem definido pela ultrassonografia (US) associada ao Doppler.
Os aspectos ultrassonográficos já foram descritos e são bem conhecidos.
Métodos Seccionais (TC e RM)
Restam aos métodos seccionais (tomografia e ressonância magnética) a indicação quando:
- O quadro clínico for sugestivo de outras causas de dor abdominal (apendicite, diverticulite) - o que não é infrequente
- A US não puder ser realizada (por exemplo, US endovaginal em pacientes virgens)
- O resultado da US for inconclusivo
💡 Importância do Diagnóstico Precoce
A intervenção deve ser realizada o mais precocemente possível, na tentativa de manter a viabilidade do ovário comprometido.
O atraso no diagnóstico e tratamento pode resultar em:
- Necrose do ovário
- Perda irreversível da função ovariana
- Necessidade de ooforectomia
- Comprometimento da fertilidade
Referências
- Silva Filho, AL da. Protocolos e condutas em ginecologia e obstetrícia / Agnaldo Lopes da Silva Filho, Bárbara Flecha D'Abreu. 1. ed. Rio de Janeiro: Med Book, 2021. p.73.
- FEBRASGO. Massa Anexial Diagnóstico e Manejo (PT). Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/pt/febrasgo-positionstatement/item/massa-anexial-diagnostico-e-manejo-pt-2 Acesso em: 2 ago. 2024.
- Febronio EM, Nunes TF, Cardia PP, D'Ippolito G. Torção ovariana: ensaio iconográfico com enfoque em achados de ressonância magnética e tomografia computadorizada. Radiol Bras. 2012 Jul/Ago;45(4):225–229.
Este artigo é de caráter informativo e baseado nas diretrizes oficiais da FEBRASGO. Para orientações específicas sobre seu caso, consulte seu ginecologista.