Demência e Alzheimer: Guia Completo sobre Diagnóstico, Estágios e Tratamento
A demência é uma síndrome clínica caracterizada pelo declínio progressivo das funções cognitivas, afetando memória, pensamento, comportamento e capacidade de realizar atividades cotidianas. A Doença de Alzheimer (DA) é a forma mais comum de demência, representando 60 a 80% dos casos.
Dados Epidemiológicos Importantes
- A incidência de demência duplica a cada 6,3 anos de aumento da idade
- De 3,9 por 1.000 pessoas-ano nas idades de 60-64 anos
- Salta para 104,8 por 1.000 pessoas-ano nas idades de 90 anos ou mais
- 47,5 milhões de pessoas no mundo são afetadas pela Doença de Alzheimer
- No Brasil: 1,1 milhão de pessoas com demência
- Taxa de demência entre 5,1 a 17,5% da população
Demência: História e Conceito
O termo demência deriva da palavra latina demens, que é composta do prefixo "de" (sem ou não) e do termo "mens" (mente). Essa palavra passou a ter conotação médica no início do século 18 através de Jean Etienne Esquirol, porém a condição clínica de deterioração cognitiva associada ao envelhecimento é bastante conhecida desde a antiguidade.
Existem registros desde o Egito e Grécia Antiga descrevendo e formulando os primeiros conceitos de demência, mas foi no período greco-romano que Galeno caracterizou a demência como um distúrbio mental.
A Descoberta da Doença de Alzheimer
Em 1906, em um encontro alemão de psiquiatria na cidade alemã de Tübingen, o psiquiatra alemão Alois Alzheimer (1864-1915) descreveu pela primeira vez as características clínicas e patológicas de uma então chamada demência pré-senil.
Na sua descrição, Alzheimer relatou o caso da paciente Auguste Deter, cujo quadro clínico foi acompanhado por ele entre 1901 e 1906. A paciente havia sido internada em um asilo municipal em Frankfurt, levada pelo marido devido a alterações neuropsiquiátricas manifestadas a partir dos 51 anos.
Características Neuropatológicas da Doença de Alzheimer
Atualmente sabe-se que a Doença de Alzheimer provoca lesões cerebrais e degeneração progressiva das células cerebrais. As características principais são:
- Depósito da proteína beta-amilóide nos espaços entre as células, criando placas denominadas senis
- O agrupamento da beta-amilóide bloqueia as sinapses (conexão entre os neurônios)
- Causa inflamações, provocando destruição dos neurônios
- Novelos neurofibrilares formados pela proteína tau
- Atrofia cortical difusa
- Perda neuronal progressiva
Importante Saber
Ainda não existe cura para a demência, mas um tratamento adequado permite aliviar os sintomas e retardar seu agravamento.
Estima-se que de 11% a 14% das demências sejam causadas por afecções potencialmente reversíveis; portanto, é extremamente importante descartar essas condições ao se considerar um diagnóstico de demência.
Tipos de Demência
Demência Degenerativa ou Vascular?
As demências apresentam basicamente duas causas: as degenerativas e as vasculares. Ter uma causa não exclui a outra, ou seja, há demências degenerativas associadas a vasculares.
Causas Degenerativas (60-80% dos casos)
- Doença de Alzheimer (cerca de 60% das demências)
- Doença dos corpos de Lewy
- Doença de Parkinson
- Atrofia frontotemporal com ou sem corpos de Pick
- Doença de Huntington
- Paralisia supranuclear progressiva
- Degeneração espinocerebelar
Causas Vasculares (5-20% dos casos)
- Infartos múltiplos ou um infarto único estratégico
- Hemorragia
- Hipoperfusão (diminuição do sangue no cérebro)
- Efeitos de irradiação
- Doenças cardíacas e transtornos vasculares cerebrais
Outras Causas de Demência
A maioria dos casos de demência apresenta causas degenerativas e vasculares. Outras causas incluem:
- Infecções
- Doenças inflamatórias
- Neoplasias
- Irritações tóxicas
- Distúrbios metabólicos
- Trauma
Comprometimento Cognitivo Leve (CCL)
Diferenciar a demência, o comprometimento cognitivo leve e o envelhecimento normal é de suma importância, para a instituição do tratamento precoce quando confirmado o estágio inicial da demência.
O que é Comprometimento Cognitivo Leve?
O CCL é definido como uma condição caracterizada pelo declínio cognitivo recém-adquirido, considerado mais extenso do que o esperado para a idade ou para o nível de instrução do indivíduo.
O CCL não causa comprometimento da atividade diária significativo, é considerado um estágio de transição entre as alterações cognitivas do envelhecimento normal e a demência em estágio precoce.
Tipos de CCL
CCL Amnésico
Apresenta comprometimento da memória
CCL Não Amnésico
Apresenta preservação da memória e prejuízo de outros domínios cognitivos como:
- Fala
- Habilidades visuais
- Função executiva (habilidade de executar funções simples do dia a dia)
Risco de Progressão
Os indivíduos com CCL evoluem para Doença de Alzheimer a uma taxa de 10 a 15% por ano, o que é muito maior que a taxa de incidência da população geral, em torno de 1 a 2% ao ano.
Doença de Alzheimer: Do Começo ao Fim
Prevalência da Doença de Alzheimer
- 2% aos 65 anos
- 35% aos 85 anos
- Seu desenvolvimento é gradual e progressivo
- Quando diagnosticada nos estágios iniciais, é possível retardar seu avanço
- O período de evolução do estágio leve para o grave é de cerca de 10 anos
Estágios da Doença de Alzheimer
Pré-Demência ou Comprometimento Cognitivo Leve (CCL)
Também chamado de Déficit Benigno de Memória
Características:
- Deficiências de memória isoladas
- Não causa comprometimento para as atividades da vida diária
- Não envolve perda de outras funções cognitivas além da memória
- Requer acompanhamento médico periódico
- Algumas pessoas não desenvolvem DA e eventualmente melhoram ou se mantêm estáveis
Estágio Inicial ou Leve
Sintomas:
- Perda de memória recente
- Dificuldade de raciocínio e expressão
- Repetitividade de questões
- Desorientação espaço-temporal
- Desmotivação
- Indícios de depressão
Importante: Apesar dos sintomas, o paciente é capaz de viver sua vida de forma independente. Os problemas na memória e raciocínio tornam-se evidentes para a família e para os médicos que acompanham o paciente.
Estágio Moderado
Este estágio é o mais longo, caracterizando-se pela progressão das deficiências cognitivas. As atividades diárias ficam impactadas pela doença.
Sintomas:
- Esquecimento de fatos antigos
- Mal-humor
- Dificuldades de lembrar o endereço e o telefone pessoais
- Distúrbios no sono
- Riscos de se perder
- Mudanças na personalidade
- Comportamento repetitivo
O paciente pode ficar extremamente dependente de um cuidador ou da família, necessitando de ajuda para as tarefas cotidianas como se vestir e fazer a higiene pessoal.
Estágio Grave
Neste último estágio, todas as funções cognitivas estão seriamente ou completamente comprometidas.
Sintomas:
- Incapacidade de comunicação
- Distúrbio comportamental
- Incontinência urinária e fecal
- Perda de peso
- Perda de habilidades motoras
O paciente não é mais capaz de realizar as atividades da vida diária, dependendo de outras pessoas para sobreviver.
Alterações Cerebrais Precoces
Clinicamente, um paciente não pode ser diagnosticado como "provável doente de Alzheimer" até que ele apresente graves déficits cognitivos que afetam significativamente suas atividades cotidianas.
Entretanto, alterações no cérebro causadas pela doença ocorrem décadas antes de surgirem os primeiros sintomas.
Fatores de Risco para Doença de Alzheimer
Principais Fatores de Risco
- Idade (principal fator de risco)
- História familiar da doença (o risco aumenta com o número de familiares de primeiro grau afetados)
Genética da Doença de Alzheimer
Cerca de um terço dos casos de DA apresentam familiaridade e comportam-se de acordo com um padrão de herança monogênica autossômica dominante.
Os afetados têm 50% de chance de ter filhos também afetados pela doença. A doença aparece em todas as gerações e homens e mulheres são igualmente afetados.
Síndrome de Down e Alzheimer
Uma intrigante associação entre a Doença de Alzheimer e a síndrome de Down levou à descoberta do primeiro gene da DA no cromossomo 21, que é o cromossomo extra envolvido na síndrome de Down.
Indivíduos com síndrome de Down apresentam envelhecimento prematuro e praticamente todos apresentam Doença de Alzheimer, clínica e neuropatologicamente confirmada, entre 40 e 50 anos de idade.
Como Diagnosticar Demência
O diagnóstico de demência é considerado primeiramente pela comparação do estado atual de capacidade cognitiva e funcional em relação ao nível pré-doença.
Avaliação Clínica
É importante incluir uma revisão de medicamentos, pois alguns podem afetar a função cognitiva.
Toda alteração na capacidade de lidar com as atividades da vida diária fornece pistas importantes para o diagnóstico e a classificação da doença:
Atividades Básicas da Vida Diária:
- Comer
- Tomar banho
- Vestir-se
- Ir ao banheiro
- Locomover-se
- Continência (urinária, fecal)
Atividades Instrumentais da Vida Diária:
- Arrumar a casa
- Cozinhar
- Limpar
- Fazer compras
- Cuidar do dinheiro
- Gerenciar os medicamentos
- Usar o telefone
- Usar meios de transporte
Miniexame do Estado Mental (MEEM ou MiniMental)
No consultório do clínico, além da avaliação do estado cognitivo e funcional, o Miniexame do Estado Mental (MEEM ou MiniMental) é um excelente questionário de rastreamento:
- Pontuação acima de 25: Baixa probabilidade de declínio cognitivo
- Pontuações abaixo de 21: Elevada probabilidade de declínio cognitivo
- Pontuações entre 21 e 25: Necessitam reavaliação dentro de 3 a 6 meses
Limitação: O MiniMental pode não ser sensível o suficiente para detectar comprometimento cognitivo leve em pacientes mais jovens e com nível educacional elevado.
Outras Escalas de Avaliação
Embora muitos questionários de rastreamento tenham surgido nos últimos anos, nenhuma delas é superior às outras, não existindo uma escala melhor para o rastreamento da demência:
- Seção Cognitiva da Escala de Avaliação da Doença de Alzheimer (ADAS-cog)
- Escala de Classificação de Demência de Mattis (MDRS)
- Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA)
- Questionário AD-8
- Escala CDR (Clinical Dementia Rating) - adotada pelo Ministério da Saúde
Sintomas Comportamentais e Psiquiátricos
Além dos sintomas de memória, cognitivos e funcionais, a retração social, a paranoia e a ansiedade são sinais frequentes da Doença de Alzheimer.
Quando há suspeita de sintomas psiquiátricos e/ou comportamentais, podem ser usadas escalas padronizadas:
- Escala de avaliação de comportamentos patológicos na Doença de Alzheimer (Behave-AD)
- Inventário Neuropsiquiátrico (INP)
- Inventário de Agitação Cohen-Mansfield (CMAI)
Exame Neuropsicológico
Os exames neuropsicológicos são recomendados pois podem ser úteis para distinguir depressão de demência. Esse exame gera um relatório detalhado para consolidar sintomas de alterações de pensamento observados nas demências.
O melhor cenário é ter vários exames neuropsicológicos de comparação, idealmente o primeiro num estágio anterior ao declínio cognitivo para comparar e avaliar a velocidade de progressão dos sintomas.
Conhecer o estado de funcionamento basal é importante para determinar prognóstico e avaliar a resposta aos medicamentos.
Avaliação Laboratorial
Não há exames laboratoriais capazes de comprovar a presença de demência. Os exames laboratoriais são realizados para encontrar causas reversíveis ou parcialmente reversíveis de demência.
Biomarcadores Disponíveis:
- Líquido cefalorraquidiano: Análise dos níveis de amiloide β1-42 e da proteína tau total e fosforilada (boa acurácia diagnóstica, mas requer punção lombar)
- Neuroimagem: Ressonância Magnética (RM) e Tomografia por Emissão de Pósitrons (TEP)
Exames de Neuroimagem
Ressonância Magnética (RM)
Fornece informações estruturais do sistema nervoso através da irradiação de ondas de rádio sob a influência de um forte campo magnético. É utilizada para detecção de alterações estruturais de doenças intracranianas como lesões e tumores.
Tomografia por Emissão de Pósitrons (TEP)
Faz o mapeamento dos processos metabólicos do corpo humano. O exame mede o fluxo sanguíneo no cérebro através da injeção de substâncias radioativas e o monitoramento da absorção da radioatividade. É útil para diferenciar demências vasculares e focais.
Pesquisas em análise de imagens de Ressonância Magnética (RM) e Tomografia por Emissão de Pósitrons (TEP) têm relatado alta acurácia na detecção de alterações neurodegenerativas.
O uso de técnicas de neuroimagem é fortemente recomendado para o diagnóstico de demência em conjunto com exames clínicos, permitindo o exame do cérebro in vivo de maneira não invasiva.
Diagnóstico Diferencial
Condições que Podem Simular Demência
Algumas condições podem apresentar-se de maneira similar à síndrome demencial e precisam ser consideradas durante a avaliação:
- Delirium
- Depressão
- Síndromes amnésicas
- Afasia
- Envelhecimento normal
Tratamento da Doença de Alzheimer
Acredita-se que alguns medicamentos, como os inibidores de colinesterase (donepezila, rivastigmina, galantamina) e a memantina, retardam a progressão da Doença de Alzheimer.
Tratamento Preconizado pelo Ministério da Saúde
Inibidores da Acetilcolinesterase (Donepezila, Galantamina, Rivastigmina)
Indicado se:
- Diagnóstico de DA provável
- MiniMental (MEEM) com escore entre 12 e 24 para indivíduos com mais de 4 anos de escolaridade ou entre 8 e 21 para indivíduos com menos de 4 anos de escolaridade
- Escala CDR = 1 ou 2 (demência leve ou moderada)
- TC ou RM do encéfalo e exames laboratoriais que afastem outras doenças frequentes nos idosos que possam provocar disfunção cognitiva
Memantina Combinada com Inibidores da Acetilcolinesterase
Indicado se:
- Diagnóstico de DA provável
- TC ou RM do encéfalo e exames laboratoriais que afastem outras doenças frequentes nos idosos que possam provocar disfunção cognitiva
- Escore na escala CDR = 2 (demência moderada)
- Escores no MiniMental (MEEM) entre 12 e 19 se escolaridade maior que 4 anos, ou 8 e 15, se escolaridade menor ou igual a 4 anos
Memantina Isolada
Indicado se todos os critérios abaixo:
- Diagnóstico provável de DA
- TC ou RM do encéfalo e exames laboratoriais que afastem outras doenças frequentes nos idosos que possam provocar disfunção cognitiva
- Escore na escala CDR = 3 (demência grave)
- MEEM com escore entre 5 e 11, para escolaridade maior que 4 anos, ou entre 3 e 7, quando escolaridade menor ou igual a 4 anos
Medidas Não Medicamentosas
Em relação a medidas não medicamentosas, o exercício físico de qualquer modalidade demonstrou efeito benéfico sobre a condição de pacientes com demência.
Benefícios Esperados com o Tratamento
- Redução na velocidade de progressão da doença
- Melhora da memória e da atenção
Importante: Até o momento não há evidências científicas que apontem métodos de prevenção para evolução das demências.
Recomendação Pessoal
Minha orientação pessoal é que realizem a avaliação neuropsicológica com intervalos entre 2 a 5 anos após os 50 anos de idade ou antes se notar alterações de memória ou perda de habilidades cognitivas.
Assim, a mínima suspeita de alteração de memória ou sinais de declínio cognitivo seria interessante realizar um exame neuropsicológico para posterior comparação.
Fontes
- Doença de Alzheimer — Ministério da Saúde. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/d/doenca-de-alzheimer/view
- BMJ BEST Practice - Avaliação de demência. BMJ Publishing Group Ltd 2021. Disponível em: https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/242